衝撃！協会けんぽの傷病手当金は日給の約67％のお金が最大18ヶ月貰える！
業務中に負ったケガ・病気 (例：脚立から落下) や通勤中の事故 (例：駅への途中で車に撥ねられた) が原因で働けなくなった場合、労災保険の休業補償により最長1年6ヶ月の給付金がもらえます。
一方、業務・通勤とは無関係なケガ・病気に対しては、休業補償は一切出ません。
なので休日に重症や大病を患い、働くのが困難になってしまうと、収入的にかなり追い込まれる気がしますが、実は意外とそうではありません！
なぜなら会社が加入してる健康保険 (協会けんぽ) には、業務・通勤以外のケガ・病気を最長1年6ヶ月補償する"傷病手当金"という制度があるからです。
今書いたように、この制度が使えるのは"業務・通勤以外のケガ・病気"なので、例えば休日サッカーで足を骨折入院し、しばらく会社を休まことになった場合に傷病手当金が支給される感じになります。
つまり会社の健康保険加入者 (会社員など) は、仕事関連のケガ・病気に対しては労災で、仕事以外のケガ・病気に対しては傷病手当金により当面 (最長1年6ヶ月) の生活費が補償されるので、いつどんな身体的不調が起きても、とりあえず金銭的には安心ということです！
(自営業・フリーランス等が加入する国民健康保険は、残念ながら傷病手当金はありません)
傷病手当金の支給条件
傷病手当金は以下の3つの条件をすべて満たす場合のみ、給付を受けられます。
『業務・通勤が原因でない病気・ケガの療養休業であること』
業務外であり、かつ仕事に就ける身体的状態ではないという医師の証明 (療養担当者の意見書) があれば、その診療・治療が健康保険対象 (3割負担) であろうと、全額自己負担であろうと、自宅療養であろうと給付対象になります。
(仕事に就ける身体的状態であるか否かは、被保険者 (給付申請者) の業務内容や療養担当者 (医師) の意見書の記述内容を元に、協会けんぽが判断を下します)
『連続3日間を含む、計4日以上仕事に就けないこと』
業務外が原因の病気・ケガの療養のため、療養開始から連続3日間仕事に就いてない期間 (待期) を経った後の、4日目以降に仕事に就けなかった日に対して給付されます。
少しややこしいですが、待期は仕事に"就けなかった"日ではなく、"就かなかった"日なので、療養休業はもちろん、有給休暇、土日祝日等も待期に含まれます。
ここで待期3日間が成立する・しない例を紹介します。
例えば「休・休・出・出・休・休・出・休・出・休・休」の場合、仕事に就いてない期間が連続3日ないので、こういう出欠のケースだと待期は成立せず、傷病手当金は給付されません。
一方、「休・出・赤休・赤休・赤休・青・青・青・青」だと、仕事に就いてない期間が連続3日あるので (緑字)、この例だと待期が成立し、それ以降の仕事に就けなかった日 (青字) に対し傷病手当金が給付されます。
このような出欠を辿る、業務外の病気・ケガでありさすれば傷病手当金の対象になるので、別に大けがや大病ではなく、普通の風邪でも貰えます。
『休業期間中に給与の支払いがないこと』
業務外が原因の病気・ケガの療養中に対し、給与が出、しかもその給与額が傷病手当金の額以上であれば、給与対象となった日に対しては傷病手当金は給付されません。
逆に給与額が傷病手当金より少ない場合は、その差額が給付されます。
傷病手当金の給付期間
傷病手当金の給付期間は、初めて給付対象となった日から数え、最長1年6ヶ月です。
(例えば対象日の初日が2018/2/20の場合、最長は2019/8/19)
この1年6ヶ月は給付日数が1年6ヶ月という意味ではなく、初めて給付対象となった日から数え、カレンダー的に1年6ヶ月を超えて以降は今後いかなる場合でも、傷病手当金は一切もらえないという意味です。
なのでその1年6ヶ月で実際に給付対象となったのがわずか1週間であろうと、初めて給付対象となった日から2年後に業務外が原因で病気・ケガをしようと、1年6ヶ月経過後は傷病手当金は出ません。
傷病手当金の1日当たりの給付金額
傷病手当金の1日当たりの給付金額は、以下の計算で求められます。
『傷病手当金の支給開始日以前の協会けんぽ加入期間が12ヶ月以上の場合』
給付金額＝(支給開始日以前の12ヶ月間の各標準報酬月額の平均額①)÷30日×(2/3)
例えば標準報酬月額の平均額が36万円の人だと、1日8,000円の給付金が貰えるということです。
ちなみに記事タイトルで、"日給の約67％のお金が貰える"と書いたのは、上式の2/3のことを指したものです。
『傷病手当金の支給開始日以前の協会けんぽ加入期間が12ヶ月未満の場合』
"支給開始日の属する月以前の全月の標準報酬月額の平均額"と"28万円"を比べ、少ない方を上式の①の数値として使い、給付額を計算します。
つまり協会けんぽ加入期間が12ヶ月未満の人だと、傷病手当金の1日の最大給付額は、28万円÷30日×(2/3)で、6,222円となります。
